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El Método "Madre Canguro"
El Método "Madre Canguro"
Autor: Dra Nathalie Charpak. Dra Zita Figueroa
Area: Parto Natural » El Bebé

Una Técnica de cuidado ambulatorio del niño prematuro y/o de bajo peso al nacer (< 2000g).

INTRODUCCIÓN

El manejo de los recién nacidos y especialmente de aquellos de bajo peso al nacer (<2500g) requiere para el exacto cumplimiento de su misión, un equilibrio entre la aplicación de las sofisticadas técnicas usadas en neonatología y el conocimiento de los riesgos de sus usos para poder entregar un niño íntegro a una familia feliz.

La técnica canguro es una alternativa al método tradicional conocido como engorde del recién nacido de bajo peso al nacer. Nació en una gran maternidad pública de Bogotá para suplir la escasez de incubadoras, evitar el abandono frecuente en esta población después de una larga separación madre hijo y disminuír las infecciones nosocomiales debidas al hacinamiento en los servicios.

Para nosotras, existen diferentes modalidades de aplicacion de la Técnica Canguro ( Current knowledge of KMC. Curr Opin Pediatr 1996;8:108-12 )

  • 1-. La Técnica Canguro como alternativa al "engorde".
    En esta modalidad la técnica canguro permite una mejor utilización de los recursos existentes y promueve el acercamiento madre hijo. La descripción de la técnica canguro tal como la presentamos en éste artículo detalladamente, está dirigida a los países en vía de desarrollo , que posean recursos humanos y técnicos, pero en cantidad insuficiente para garantizar el manejo adecuado del recién nacido de bajo peso al nacer.
  • 2-. La Técnica Canguro implementada en lugar donde no existe alternativas, situación muy diferente donde la Técnica y especialmente la madre utilizada como incubadora y fuente de alimentación puede ayudar a salvar la vida de algunos niños.
  • 3-. La Técnica Canguro en los países desarrollados donde solamente concibe como intrahospitalaria para empezar y que permitiría una humanización de la neonatología con un acercamiento precoz entre la madre y su hijo y le devuelve asi a la madre su derecho a ser no sólo la mejor, sino la más responsable de los cuidados de su hijo una vez este haya superado los problemas de adaptación a la vida extrauterina.

 

RECUENTO HISTÓRICO

Es muy probable que en algunas poblaciones aborígenes del continente africano o americano, se dieran unos casos aislados de manejo del niño prematuro con el contacto piel a piel, con resultados probablemente buenos, todas nuestras abuelas nos lo contaron.

Pero fué solo hasta 1978, que en Bogotá, Colombia, en el Instituto Materno Infantil (IMI, la maternidad pública más grande del país, 20000 partos por año en esta época) , el Dr Edgar Rey Sanabria, entonces jefe del servicio de neonatología y profesor de pediatría de la Universidad Nacional de Colombia, decidió utilizar a las madres como incubadoras ante la insuficiente cantidad de estas, instituyendo lo que él llamó Técnica Madre Canguro, en todos los recién nacidos "sanos", con peso al nacer <2000g. Con sus internos y residentes de pediatría el monto lo que es conocido mundialmente como Programa Madre Canguro

Al considerase apto el niño para ingresar al PMC del IMI, se entregaba a su madre, se colocaba en contacto piel a piel en posición semi-sentada, se prohibía la leche de fórmula y el uso de cargador y se citaba a la Casita Canguro donde se manejaba ambulatoriamente en una consulta colectiva, y donde recibía además charlas educativas sobre alimentación, estimulación y otros temas de parte de profesionales del IMI y de docentes de la Universidad Nacional de Colombia.

Cuando se necesitaba suplir por cualquier causa la alimentación materna, se utilizaba en hospitalización ó en el PMC, una sopa completa llamada "licuado" y un jugo de una fruta americana llamada guayaba.

De manera no sistemática, se utilizaba el metoclopramide para evitar el reflujo gastroesofágico y la teofilina para la prevención de apneas. No había periodicidad en las citas y el seguimiento era hasta los 6 meses a 1 año según los casos.

Una vez a la semana se llevaba a cabo una consulta de optometría y el departamento de terapias de la Universidad Nacional de Colombia hacía un cubrimiento de una gran parte de los niños canguro con una valoración del desarrollo neuromotor.

A partir de 1979 y hasta 1994, el Programa Madre Canguro (PMC) del IMI se desarrolló bajo la coordinación del Dr Héctor Martínez Gómez y en 1982 con la colaboración del Dr Luis Navarrete Pérez (ad honorem).

Unicef apoyó financieramente durante 10 años el PMC del IMI y también ayudó a difusiones aisladas y empíricas del PMC, bajo la premisa de dar al prematuro: AMOR, CALOR Y LECHE MATERNA.

Numerosos pediatras de fuera vinieron a visitar el Programa del IMI, escribieron sobre lo que vieron y reclamaron la realización de evaluaciones rigurosas de esta Técnica potencialmente benefactoria para los prematuros del mundo ( Dr A. Whitelaw, Dr J.L. Diaz Rosello, etc.)(1-3). Nunca se logró en el PMC del IMI realizar una evaluación científica rigurosa que permita convencer la comunidad científica internacional de las bondades de la técnica.

De acuerdo a una revisión hecha por nosotros, no existen grandes estudios controlados comparando el método tradicional y el método canguro salvo un estudio publicada en el Lancet en Septiembre 1994 y hecha en Ecuador ( Maternidad Isidro Ayora) (4) con la colaboración del Populacion Council. Sin embargo, no se evaluó en este estudio la Técnica Canguro tal como fué ideada originalmente con la salida del niño elegible Canguro a su casa independientemente de su peso o de su edad gestacional. Tampoco nos da datos sobre la mortalidad precoz después de la elegibilidad, en posición canguro versus engorde intrahospitalario y sobre las disminución de las infecciones nosocomiales que se supone la Técnica canguro debería evitar en estas maternidades superpobladas. La mortalidad a 6 meses parece igual en los 2 grupos y la morbilidad superior en el grupo control, razón por la cual se interrumpió el estudio.

La mayoría de los reportes publicados son estudios de casos y los resultados son comparados a controles históricos. Existen unos estudios randomizados con muy pocos pacientes o evaluando solamente algunos aspectos de la técnica como el contacto piel a piel durante un periodo limitado entre la madre y su hijo (5-26) . Nunca hubo estudio randomizado con una muestra suficiente y evaluando la totalidad de la técnica canguro reportado en la literatura.

Nuestro equipo de investigación inicio la evaluación rigurosa de la Técnica Madre Canguro a partir de 1989 y continua hasta la fecha, , tratando de mejorar los diferentes aspectos y componentes de la Técnica para obtener los mejores resultados que merecen estos niños tan frágiles.

Dado que esta Técnica estaba siendo utilizada sistemáticamente en el Instituto Materno Infantil en 1989 y que los médicos de la Institución no se sentían capaces de regresar al pasado ya que no se podía ofrecer cuidados adecuados en técnica "tradicional "(incubadoras y personal), nuestro equipo de investigación decidió que no era posible empezar la evaluación de la técnica Canguro original con un diseño experimental como primera etapa.

En 1989, el World Laboratory, ONG con sede en Suiza, con el apoyo de los directivos del IMI, financio bajo la coordinación de la Dra N. Charpak, un estudio prospectivo, observacional, con seguimiento durante dos años, de 2 cohortes de niños de bajo peso al nacer, una manejada por la técnica Canguro en el IMI y otra manejada por cuidados "tradicionales"en la Clínica San Pedro Claver (CSPC) del Instituto de Seguro Social (ISS) de Colombia ( Dra N.Charpak, Dr J.G.Ruíz, Dr Y.Charpak). Los resultados mostraron que la Técnica Canguro no ponía en peligro la vida de los prematuros (mortalidad igual a 1 año de seguimiento) pero quedaron unas dudas frente a la calidad de la nutrición, la morbilidad y las secuelas que no se sabía si atribuirlas a la técnica canguro, al diferente manejo nutricional de los dos hospitales o al medio socioeconómico diferentes en las dos instituciones. Estos resultados a 1 año de seguimiento fueron publicados en la revista Pediatrics de diciembre de 1994 (Charpak N , Ruiz JG et al. Rey-Martínez Kangaroo Mother Program: an alternative way of caring for low birth weight infants? One year mortality in a two cohort study. Pediatrics 1994; 94:804-810). Los resultados del seguimiento de las 2 cohortes hasta los 2 años de edad se publicara próximamente (los mismos autores mas la Dra Yolanda Cifuentes, neonatologa del IMI)

A raíz de este estudio, la CSPC abrió sus puertas al programa Madre Canguro y en colaboración con el World Laboratory propuso realizar el estudio randomizado sobre la técnica Canguro, que todos los pediatras tantos colombianos como de otros países solicitaban, y montar al mismo tiempo un centro de entrenamiento en dicha Técnica. A este nuevo reto se asocio una neonatóloga del ISS, la Dra Zita de Calume y el nuevo estudio comenzó en septiembre de 1993 ( Dra N.Charpak, Dra Zita de Calume, Dr J.G.Ruíz, Dr Y.Charpak). El Centro de entrenamiento se montó a partir de 1994 con unas pautas estrictas, modificando de manera definitiva las reglas empíricas del programa Madre Canguro original, especialmente en el campo de la posición, nutrición, periodicidad de las consultas, suplementos y complementos, drogas sistemáticas al bebé canguro, al fin de poder difundir de manera rigurosa esta Técnica. Un estudio paralelo en colaboración con la Universidad de Laval de Quebec se inició también en 1993 y nos permitió evaluar los cambios de la relación madre- hijo bajo la Técnica Canguro. Los resultados se publicaron en varias revistas internacionales (Kangaroo mother versus traditional care for newborn infants _ 2000 grams: a RCT. Pediatrics 1997;100:682-8, Kangaroo mother care and the bonding hypothesis. Pediatrics 1998;102(2):e17, "A Randomized Controlled Trial on Kangaroo Mother Care: Results of follow-up at one year of corrected age". Pediarics 2001; 108(5); 1072-79, "KMC as a protective method against psychomotor delay in high-risk premature infants" Infant Behavior and Development (IBAD). In press 2003).

Los resultados del estudio randomizado de la técnica fueron aceptados y presentados en varios congresos anuales de "l' American Society for pediatric research" , al Congreso de perinatología colombiano y al Congreso anual de los "pediatras de maternidad de París y su región" por ser tan prometedores. ( 384 niños en el grupo canguro y 369 niños en el grupo control con un seguimiento previsto hasta 1 año de edad corregida para la parte médica y 15 meses corregida para la parte sicológica). Mostraron que bajo las nuevas pautas canguro, la mortalidad del programa Madre Canguro original que estaba de 5% en el Instituto Materno Infantil (IMI) podía bajar a 1,5% (mortalidad desde la elegibilidad hasta 40-41 semanas de edad gestacional en posición canguro ambulatoria versus engorde intrahospitalario y en casa durante la misma fecha) y confirmó la seguridad con respecto a la mortalidad e incluso sugirió una reducción casi del doble en el riesgo de mortalidad en los bebés canguro. El crecimiento temprano de los bebés canguro fue tan bueno como el de los bebés control, y cuando ellos alcanzaron un año de la edad corregida, las circunferencias y tamaños de la cabeza de los bebés canguro fueron ligeramente mejores de las de aquellos bebés control. Además las infecciones nosocomiales fueron mucho más frecuentes en los bebés del grupo control. El total de la estadía en el hospital fue más corta para el bebé canguro, y la menor estadía ocurrió en bebés por debajo de 1500g a la entrada en el Programa madre canguro. Los hallazgos de la evaluación del impacto de la TMC sobre la familia mostraron que las madres canguro tienen un sentimiento mayor de competencia para cuidar, y criar sus bebés prematuros; ellas fueron también mas sensibles a las necesidades de salud y desarrollo de aquellos bebés con un alto riesgo de disminución del desarrollo y aumento de morbilidad en general. Adicionalmente, se observó un cambio en la estructura familiar de los niños canguro, permitiendo una mayor participación del padre en el cuidado del bebé, y un mejoramiento en la autoestima materna. Estos cambios persistieron por lo menos durante el primer año de vida. Estos hallazgos sugieren que la TMC podría jugar un papel importante en la prevención del abandono y maltrato infantil, los cuales prevalecen más en casos de prematurez asociada a la separación temprana y prolongada de la madre y su bebé recién nacido.

También tuvimos unos resultados interesantes sobre el desarrollo psicomotor al año de los niños que fueron los mas frágiles al nacer, que pasaron por la Unidad de cuidados intensivos y que tuvieron un desarrollo neurológico transitorio durante el ano. Estos niños mas frágiles aprovecharon la TMC de tal manera que nuestro colega canadiense piensa que la TMC podría ser un método de protección contra el retraso psicomotor leve en esta clase de niños de alto riesgo. También podemos considerar la TMC como un tratamiento de la separación inicial de la madre y de su niño frágil y que mas pronto se puede se debe iniciar. Nunca debemos separar cuando no es necesario la madre y su hijo (Humanizing neonatal care. Acta Paediatr 89:501-12.2000. What is the issue when discharging "premies": Early discharge from hospital or early integration with the family? Acta Paediatr. 2001 Oct;90(10):1105-6.)

Queremos decir también que a raíz de unos análisis hechos al azar durante el primer estudio de la técnica, el famoso "licuado" o sopa y el jugo de guayaba que se daban en el Programa Madre Canguro del IMI se suspendieron en 1993 por no tener estabilidad en su composición, ser contaminados en alto grado y tener una osmolaridad inadecuada para el sistema digestivo de estos niños de bajo peso.

Formar, entrenar y difundir este nuevo Programa Madre Canguro con sus nuevas pautas, tal como lo hemos realizado y en las mejores condiciones técnicas y humanas, es la meta de la Fundación Canguro y ya hemos recibido desde 1994 equipos de salud de mas de 25 países que vinieron hasta Bogota entrenarse en la TMC y luego regresaron a sus países para implementar nuevos Programa Madre Canguro)

 

LA TECNICA CANGURO VERSUS TÉCNICA DE "ENGORDE".

1-. Introducción

En este capítulo, les daremos una visión general de la aplicación de la Técnica Canguro en el centro de entrenamiento ISS-World Laboratory de Bogotá, después de perfeccionar y modificar la técnica canguro del IMI según los resultados de evaluaciones científicas. Se establecieron unas pautas de manejo que le vamos a presentar.

Este nuevo Programa Madre Canguro (PMC) presentado aquí es aplicable en las maternidades de países en vía de desarrollo donde existe el personal competente ( neonatólogo, enfermeras jefe) y el material adecuado ( unidad de cuidado intensivo, incubadores...) para un servicio de neonatología de alta tecnología, pero donde el volumen de pacientes y el costo de esta tecnología no permiten aplicar una neonatología semejante a la de los países desarrollados. La técnica Canguro sustituye en este caso, al periodo de "engorde" del niño prematuro y/o de bajo peso y permite una mejor utilización de los recursos disponibles, una disminución del hacinamiento del servicio y de la tasa de infecciones nosocomiales y también un acercamiento madre hijo mas temprano.

2-. El nacimiento del niño con un peso inferior o igual a 2000g.

No vamos a describir aquí lo que ya está escrito en los libros de neonatología. Todos sabemos que con el volumen de pacientes que existe en las grandes maternidades de los países en vía de desarrollo es muchas veces imposible disponer de un pediatra en cada parto, mas bien sabemos que lo llaman cuando algo anda mal, pero si hay que insistir en concientizar al obstetra y en segunda instancia al resto del personal de la importancia de una evaluación correcta del Apgar a 1 y 5 minutos al menos, si es necesario hacer periódicamente seminarios de entrenamiento y lograr que el niño tenga una evaluación de su edad gestacional por el método de Ballard o de Capurro en sus primeras 48 horas de vida, datos que pueden parecer pobres pero que ayudan en el seguimiento del niño.

Tenemos unas observaciones nacidas de nuestra experiencia que queremos compartir:

Todos los niños de bajo peso <2000g deberían quedarse en observación al menos 72 horas en la maternidad, ya sea en el servicio de neonatología o con su madre si el estado clínico parece satisfactorio.

La experiencia nos enseñó que ésto es lo mejor para no tener rehospitalizaciones precoces en el programa Kangourou, por ictericia por incompatibilidad de grupo por ejemplo o por hipoglicemia por mala técnica alimenticia en el PMC.

Muchas veces no es posible observar intrahospitalariamente al niño estos tres días, razón por la cual al menos se debe tener la clasificación sanguínea de los padres y del niño antes de salir y se debe verificar que succiona y deglute adecuadamente y que la madre sabe como cuidarlo.

3-. El niño hospitalizado.

Aquí tampoco vamos a hablar ni de las patologías, ni de sus tratamientos. Solamente queremos decir que es necesario la voluntad de todo el personal médico y paramédico para que el PMC sea un éxito y no considerarlo como una manera de dar la salida precoz y descongestionar el servicio sin pensar en el riesgo que corre el niño y en la pérdida de tiempo y dinero que representa una nueva rehospitalización . Por esta razón la enfermera de la adaptación canguro intrahospitalaria debe trabajar muy estrechamente con el personal del servicio de neonatología. Podríamos decir que conjuntamente con el programa Madre canguro y casi como dos hermanos gemelos vá el programa de lactancia materna. La lactancia materna es considerada con un pieza clave en la técnica canguro pero lo ideal es que sea considerada como una pieza clave también en el servicio de neonatología. No solamente se debe educar las madres a venir, a dar pecho cuando es factible, educarlas en las diferentes técnicas para mantener la lactancia cuando la hospitalización es larga, aumentar el tiempo de las visitas pero también hay que darles ánimo, dejarlarlas ver a sus bebés, acariciarlos para que la lactancia sea exitosa. También soñamos con estimular en las auxilares y en las enfermeras la costumbre de dar la leche a los pequeños con tasa o cucharita para no acostumbrale al chupo pero no es tan fácil, da la falsa impresión de tomar más tiempo y muchas veces el trabajo en el servicio es pesado , el personal insuficiente y ésto sólo se logrará con sensibilización, convencimiento, trabajo y paciencia.

Podemos decir que la técnica canguro emparejada con la estimulación de la lactancia materna son los pasos fundamentales para la humanización de la neonatología.

Para salir en el PMC el niño debe cumplir una serie de requisitos llamados criterios de elegibilidad canguro y haber tenido una adaptación intrahospitalaria exitosa.

4-. Adaptación Canguro intrahospitalaria y criterios de elegibilidad canguro.

La enfermera canguro, cada mañana, pondrá los niños del servicio de neonatología candidatos al programa Madre Canguro al seno de sus madres para verificar que la succión y deglución son adecuadas, que el niño no se cansa demasiado y sube de peso en su incubadora o cuna, que la madre aprende a cargarlo y a darle de comer regularmente y se sienta capaz de ser una madre canguro, esto es lo que llamamos adaptación exitosa. La enfermera deberá con paciencia explicar y mostrar a las madres las diferentes técnicas que pueden estimular la succión de su bebé si éste es muy imaduro.

Se estimula las madres a quedar el máximo de tiempo con su pequeño y lo ideal sería poder ofrecerle la estadía 24 horas al día en un alojamiento conjunto, para verificar que el pequeño canguro suba de peso con su madre y descartar así cualquier patología antes de su salida. Esta situación ideal es difícil de realizar. Ya tenemos en la maternidad una adaptación funcionando muy bien con personal experimentado en la mañana y unas horas en la tarde no mas. La enfermera pasara también a los pisos de la maternidad para captar los niños de bajo peso hospitalizados en alojamiento conjunto con su madre y susceptibles de salir el mismo día. Es muy importante adaptar éstos niños y formar a las madres, ya que a veces son muy inmaduros ( menos de 34 semanas de edad gestacional con un buen peso) y susceptibles de hacer hipoglucemia precoz fatal para su desarrollo neurológico.

Haber tenido una adaptación exitosa quiere decir:

  • Subir de peso en su incubadora o cuna, lo ideal es con leche materna.
  • Succionar el seno correctamente.
  • Tener una madre o un familiar que sabe alimentarlo.
  • Tener una madre o un familiar, si la madre no puede, que se sienta capaz de seguir las reglas del PMC.

Los niños que salen para el programa madre Canguro deben cumplir unos criterios que llamamos criterios de elegibilidad canguro y que podemos resumir en un cuadro.

Pautas de entrada al Programa Madre Canguro o Criterios de Elegibilidad

  • 1 - Tener al salir un peso <2000g.
  • 2 - Haber sido observado y/o estudiado para descartar cualquier riesgo.
  • 3 - Haber superado cualquier patología existente.
  • 4 - Tener una ganancia de peso en la incubadora o cuna mínimo en 2 pesadas consecutivas (para los niños mayores de 8 días).
  • 5 - Tener una buena coordinación succión-deglución (especialmente los menores de 34 sem de EG en alojamiento conjunto).
  • 6 - Tener una madre o familiar capaz de cumplir las indicaciones de la técnica canguro
  • 7 - Haber tenido una adaptación intra hospitalaria exitosa.
  • 8 - Tener una Hb y un Ht recientes que descarte anemia ( para los niños de más de 15 días de hospitalización)

La experiencia nos mostró que es mejor que la salida se decida en la tarde y el bebé y sus padres salgan temprano al día siguiente para la consulta ambulatoria para que se puedan observar antes de mandarlos a casa.

Sin embargo, en muchas maternidades las salidas se pueden realizar a cualquier momento del día según las necesidades, razón por la cual hicimos unas recomendaciones en caso que la enfermera o el pediatra canguro no esté presente en la maternidad. Estas recomendaciones son para el pediatra tratante.

Recomendaciones para una salida exitosa

  • 1 - Tener mínimo una ecografía cerebral
  • 2 - No olvidar formular Teofilina si el niño es menor de 34 semanas al momento de salir o si lo venía recibiendo. ( sugerimos Teolixir: 4 gotas = 1 mg, 1-2 mg/kg, 3 a 4 tomas por día).
  • 3 - Formular metoclopramide o cisapride sistemáticamente.
  • 4 - Formular un polivitamínico que supla las necesidades del prematuro.
  • 5 - Si el niño permanece en el hospital más de 4 sem, debe tener valoración oftalmológica.
  • 6 - Si la salida es < 12 horas, verificar el grupo sanguíneo madre hijo.
    De la maternidad, la madre canguro, su hijo y ojalá el papá se dirijan al Programa Madre Canguro.
  • 5 - La consulta Canguro ambulatoria del bebé canguro

Lo ideal es que funcione todos los días. La consulta es colectiva lo que permite hacer charlas de educación, poner las madres expertas a educar las nuevas madres e intercambiar sus experiencias. Nuestra experiencia es que esta forma de consulta les gusta a nuestras madres suramericanas.

Una fecha es para nosotros fundamental: el término, a 40 semanas de edad gestacional que calculamos con la evaluación del Ballard o Capurro que se hizo al nacer y/o con los datos de la última regla que nos dá la madre. Porqué el término? Consideramos que debemos actuar eficazmente para llevar este niño hasta su término en las mejores condiciones físicas y psicológicas. La Técnica canguro con todas sus obligaciones y trabajo se acaba usualmente a las 37 semanas de edad gestacional cuando el niño empieza a regular su temperatura y no soporta más estar en posición canguro. El niño mismo pide su salida, saca los pies y las manos y llora cada vez que la madre lo pone en el pecho despues de cambiarlo.

Después del término, consideramos que estamos realizando una consulta para niño de alto riesgo biológico y empezamos controlando el niño por edad corregida, considerando el término como fecha cero. Aquí le vamos a presentar unas pautas de manejo que tenemos en el PMC y que nos dieron excelentes resultados.

PAUTAS de manejo dentro del Programa Canguro (seguimiento hasta 1 año de edad corregida).

El porqué del seguimiento mínimo hasta 1 año corregido.

Por norma internacional, el seguimiento de todo niño de alto riesgo debe ser mínimo hasta 1 año

La detección precoz de secuelas ( oto,oftalmo y neurológicas) permite la intervención oportuna dando como resultado menos niños discapacitados.

El seguimiento ideal de estos niños debe ser hasta la edad escolar para detectar discapacidades menores y entregar a la sociedad niños sanos física y mentalmente.

Somos muy concientes de que muchas disabilidades finas no se van a detectar en el primer año de edad corregida y que necesitamos más tiempo de seguimiento.

La Posición Canguro

Cambiamos la posición del bebé canguro a partir de los datos del primer estudio y del estudio piloto. El bebé canguro debe estar en posición vertical estricta, de "rana", la mejilla contra el pecho de su madre. Se cambia la posición de la cabeza en cada amamantada.

Ayudamos a la madre con una faja de lycra que ayuda a mantener la posición del bebé.

La influencia del cambio de posición sobre la broncoaspiración fué drástica en comparacion con los resultados del primer estudio.

Pensamos que se deberia diseñar un cargador mas sofisticado que nuestra faja de lycra. Para las madres de mejor estado económico, existe también los "bodies"de lycra. El cargador debe ser una ayuda para que la madre se siente así más segura, pero no debe remplazar la vigilancia que ella dá a su niño.

La Consulta Canguro

  • La consulta es diaria hasta que el niño empieza a ganar minimo 20g por día., después se controla 1 vez por semana hasta que cumple 40 semanas de edad gestacional (termino).
  • Después del término, el niño se controla a 1 mes y medio, 3 meses, 4 meses y medio, 6 meses, 9 meses y 12 meses de edad corregida.
  • Se practica un screening neurológico (Test INFANIB) a 3, 6, 9 y 12 meses de edad corregida.
  • Se practica un test de desarrollo psicomotor ( Test de GRIFFITHS) a 6 y 12 meses de edad corregida.
  • Si no la tiene, se hace una ecografía cerebral.
  • A los niños de riesgo especifico, se les practica un exámen oftalmológico (a partir de las 4 semanas de vida) y de audiologia.

Segun los países y las preferencias, se utilizarán diferentes tests. En la consulta nuestra, escogimos unos tests en cuya practica nos entrenamos, los aplicamos sistematicamente a unas fechas determinadas lo que nos ha permitido detectar con bastante fidelidad las desviaciones anormales.

Nutrición y drogas

  • Nuestra meta nutricional, por encima de cualquier otra consideración, es lograr una nutrición adecuada de nuestro paciente.
  • Siempre se intentara lograr una alimentación exitosa con leche materna.
  • Independiente del peso del niño, de su E.G. o de la duración de su hospitalización previa, a la entrada al Programa, se intenta una alimentación materna exclusiva, en promedio cada hora y media de día y cada 2 horas de noche.
  • Si el niño tiene más de 10 días de vida , no sube de peso y se cansa comiendo, se alterna las comidas seno/gotero o vaso con la propia leche de la madre.
  • Si esta medida no tiene éxito, se intenta la Ténica de la leche final cada 2 comidas.
  • Si no logramos una subida de 20g por día, se complementa con 30% de la ración diaria ( calculada a 180cc/kg/día) con leche para pretérmino. Este complemento está repartido en la 24 horas y se administra con gotero para no interferir con la lactancia materna.
  • Por fin, si no tenemos éxito en la ganancia de peso, si el CH y el Parcial de orina no muestran una patología evidente, se hospitaliza el niño para exploración sin dejarlo desnutrirse.
  • Si el niño tiene menos de 34 semanas de EG a la entrada en el Programa, recibirá Teofilina.
  • Todos los niños reciben metoclopramide y un suplemento en Vit E (25mg), Vit D (800UI), Vit A (2000UI) y Vit K ( 2mg Via oral) hasta su término.
  • El sulfato ferroso se comienza a los 1-2 meses de vida.

Llamamos la técnica de la leche final una técnica que muchos ya conocen. Mostramos a la madre durante la consulta como vaciarse una parte del seno en un frasco limpio, después colocamos el niño al seno para ver si alcanza a vaciar el seno y entonces come la parte final de la leche que contiene mas grasas. Si el niño parece tener más hambre, le mostramos a la madre como complementarlo con la leche que ella se sacó al comienzo de la amamantada. Le aconsejamos practicar esta técnica una vez cada 2 comidas.

Como medida principal de lucha contra el RGE, ponemos en primer plano la posición. Nuestra experiencia en el estudio piloto que realizamos antes de empezar el estudio randomizado en curso nos mostró que las broncoaspiraciones más frecuentes eran cuando el niño salía de la posición canguro y su madre lo acostaba. A partir de esta fecha, estamos solicitando a las madres que pongan la cuna en posición ortostática con el niño boca arriba o de medio lado pero nunca acostado horizontal.

6-. Las consultas especializadas

A parte de la consulta de oftalmología, de ecografía cerebral y audiologia, tratamos de actuar muy rigurosamente en relación con el screening neurológico que estamos practicando:

Cuando el examen neuromotor no esta normal, tenemos diferentes instrumentos para actuar y diagnosticar: plan casero de terapia ocupacional y fisica, programa intensivo de estimulación poliespecializado, consulta de neurología y TAC cerebral. Intentamos tener un diagnostico a 1 año cuando el niño sale del programa.

LA TÉCNICA CANGURO IMPLEMENTADA EN LUGAR DONDE NO EXISTE ALTERNATIVAS

No tenemos experiencia en Colombia sobre la utilización de la técnica Canguro aplicada de esta manera. Un artículo publicado en 1994 relata la experiencia de un hospital de misión en Zimbabwe (5), en este caso particular, la técnica canguro se utilizo como alternativa a la incubadora inmediatamente el niño nació, pero de manera intrahospitalaria y no ambulatoria, aparente hasta alcanzar 2500g de peso.El articulo no nos da ninguno detalle sobre lo que se llama técnica canguro, especialmente en relación con la nutrición la posición, la aceptación de la técnica,etc., sin embargo muestra resultados positivos sobre la aceptacion de la Tecnica y la mortalidad.

A la luz de nuestro Programa canguro, intentamos esbozar la manera como se podría implementar la Técnica Canguro en esta situación: una maternidad con un porcentaje moderado o leve de nacimientos de bajo peso, ausencia total de incubadoras, ausencia o escasez notoria de personal entrenado en neonatología, incapacidad de transporte o remisión.

La madre y/o el familiar juegan el papel de incubadora ,en este caso, y participan en el manejo del niño desde el momento de su nacimiento. Apenas el niño se estabilice y cumpla con los criterios de elegibilidad descritos anteriormente debe salir a su casa ,siempre y cuando no viva demasiado lejos. En este caso es preferible que permanezca en alojamiento conjunto.

Apenas el niño nace, se seca, se coloca en el pecho de la mamá ó del familiar, para hacer la adaptación a la vida extrauterina de la mejor manera posible, de acuerdo a los recursos disponibles, pero buscando sobre todo evitar la hipotermia. Si las condiciones del niño lo permiten se debe iniciar en forma precoz la lactancia materna, bien sea directamente o con sonda ó gotero con leche de su propia madre, extraída manualmente. El SDR moderado o leve, se manejará con contacto piel a piel y oxigeno aplicado según los recursos disponibles. Lo mismo se hará con las dismetabolias, si se presentan Los antibióticos se utilizarán. en caso de infección según el criterio del médico o enfermera tratante.

Pensamos que con la aplicación de la técnica de ésta manera es posible contribuir a la salvación de la vida de muchos niños prematuros con patología moderada ó leve.

Comentarios:

Nos parece importante hacer énfasis en el control prenatal, con el fin de poder trasladar la paciente de alto riesgo, al sitio adecuado para oportuna atención del binomio madre-hijo prematuro, recalcando que es también la madre la mejor incubadora de transporte conocida.

LA TÉCNICA CANGURO EN LOS PAÍSES DESARROLLADOS

Contrariamente a lo que muchos puedan pensar, estamos realmente convencidas que la Técnica Canguro, puede aportar mucho a los países desarrollados, especialmente en la recuperación de la responsabilidad maternal, paternal y familiar frente al cuidado del niño previamente estabilizado, y la creación temprana de un real vínculo madre,hijo prematuro, que pensamos favorece la unión familiar. Existen ya en algunos centros, experiencia de contacto piel a piel, en posición canguro, en periodos que describimos de pre-elegibilidad (8-26).

Esto es, para nosotras, un primer acercamiento a un componente de la Técnica Canguro original . Entendemos muy bien, que la parte ética y legal de algunos países, dificulta ó impide el establecimiento de un PMC ambulatorio, por lo cual creemos que esto se puede obviar con la creación de Programas Canguro Intrahospitalarios, donde se quedaría el binomio madre-hijo, el tiempo necesario para cumplir con los criterios de salida de cada centro.

En estas unidades todo el personal médico y paramédico debera tener conciencia que la madre es la persona ideal para alimentar y cuidar a su hijo una vez esté estabilizado y la madre se educa, favoreciendo así la humanización de la neonatología. con la aparente desmedicalización del cuidado de la salud del niño . La Técnica Canguro, que puede parecer simple, es en realidad una tecnología de tercer nivel, manejada como "hospitalización neonatal a domicilio".

CONCLUSIÓN

Creemos que la Técnica Canguro puede aportar mucho a todos los prematuros del mundo, independiente de su nivel de desarrollo.

Creamos unas pautas de manejo canguro, tratando de respetar la filosofía del Programa Canguro original, para unificar el concepto Canguro, buscando que las personas que trabajamos en ésta Técnica, hablemos el mismo idioma. Esta pautas son fácilmente reproducibles y deben seguir siendo materia de investigación para revaluar, modificar y mejorar la Técnica, de acuerdo a la idiosincrasia de cada pueblo.

Para ayudar a alcanzar la meta de unificación de criterios, creamos un centro de entrenamiento en la Técnica Canguro, con sede en Bogotá, Colombia (Clinica del niño, ISS) que recibe profesionales que aspiren a replicar la técnica en su país.

También se creó una Fundación Canguro cuyo objetivo primordial es la Humanización de la Neonatología y en consecuencia la difusión de la técnica Canguro que lleva consigo la promoción de la lactancia materna y el re-establecimiento del valor de la mujer como madre.

Queremos intercambiar experiencias relacionadas con el tema con el fin de establecer una red de comunicación que enriquecería los conocimientos sobre la Técnica:

Fundación Canguro, carrera 7 No 46,20, Apto 2001, Bogotá, Colombia
Tel-Fax: 57-1-221 55 72
Email: herchar5@colomsat.net.co
Webpage: http://kangaroo.javeriana.edu.co

Dra Nathalie Charpak
Pediatra, Directora Fundacion Canguro
Autora de "Bebés canguro". Ed. Gedisa

Dra Zita Figueroa
Neonatóloga, Coordinadora Programa Madre Canguro Integral

 

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