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Pinzamiento prematuro del cordón umbilical y daño cerebral
Pinzamiento prematuro del cordón umbilical y daño cerebral
Autor: Dr. George M. Morley
Area: Parto Natural » El Bebé

Este artículo describe un error importante en la práctica obstétrica moderna: esto es, el pinzamiento prematuro por rutina del cordón umbilical. Algunos apartados requieren ciertos conocimientos médicos para ser comprendidos y su lenguaje es muy técnico, pero en general se evita la jerga medica y se explica en términos que la mayoría de los padres interesados puedan entender.

El error fue enunciado muy claramente hace más de 200 años:

"Otra cosa muy perjudicial para el niño es pinzar y cortar demasiado pronto el cordón umbilical, que debería dejarse intacto no sólo hasta el niño haya respirado varias veces, sino hasta que su latido haya cesado por completo. De otra forma, el bebé es mucho más débil de lo que podría haber sido, puesto que en la placenta se queda una cantidad de sangre restante que debía estar en su cuerpo".
Erasmus Darwin (abuelo de Charles Darwin), Zoonimia (1801)


A pesar de las repetidas publicaciones que demuestran los efectos de esta práctica, y de las notificaciones oficiales, la sociedad médica y su prensa especializada todavía no reconocen la existencia de ningún error. Intentamos dar a conocer el tema y exponerlo públicamente para acelerar la corrección de este error generalizado.

La naturaleza de las lesiones causadas por esta práctica, desgraciadamente, excluyen una curación. Para los padres desafortunados de un niño afectado, el conocimiento puede mitigar cualquier culpabilidad que puedan tener y tranquilizarlos con respecto a los nacimientos futuros.
La obstetricia moderna no comprende las funciones normales del cordón y de la placenta a partir del momento en el que el niño nace, y en la mayoría de los hospitales el cordón umbilical se pinza y corta inmediatamente tras el parto (1, 2). En los nacimientos prematuros y cuando el recién nacido está deprimido o en riesgo, el pinzamiento inmediato del cordón se realiza rutinariamente para llevar rápidamente al bebé a la mesa de reanimación y obtener las muestras de la sangre del cordón con fines médico-legales (3, 4). La sangre de la placenta, que debería pasar dentro del bebé, se deshecha o utiliza para obtener células madre u otros productos comerciales.

A los médicos se les enseña (y lo creen) que con el pinzamiento del cordón tardío la transfusión placentaria proporciona al bebé demasiada sangre (hiper volemia). Mientras tanto, las unidades de cuidado intensivo neonatales (UCIN) están llenas de recién nacidos débiles, que han sufrido un pinzamiento prematuro del cordón, que muestran grandes insuficiencias de sangre (5), palidez, hipovolemia (volumen bajo de sangre), anemia (poca cantidad de glóbulos rojos), hipotensión (tensión arterial baja), hipotermia (baja temperatura), oliguria (poca producción de orina), acidosis metabólica, hipoxia (bajo suministro de oxígeno) y dificultades respiratorias (shock pulmonar) hasta el punto de que algunos necesitan transfusiones de sangre y muchos más reciben expansores de sangre (2, 5).

Llegados a este punto es necesaria una explicación de los términos anemia, policitemia, hipovolemia e hipervolemia. La sangre es una mezcla de células sanguínea (glóbulos rojos entre otras) y un fluido llamado plasma. Generalmente la sangre está compuesta por mitad células y mitad plasma. Cuando la sangre es insuficiente en glóbulos rojos se utiliza el término anemia; la sangre está diluida. Policitemia significa que hay demasiados glóbulos rojos; la sangre se encuentra concentrada. El término volemia se refiere al volumen total de sangre que circula en el corazón y los vasos sanguíneos del niño.

Los vasos sanguíneos son flexibles y se llenan constantemente con la sangre bombeada por el corazón, que por su interior como si fueran un globo largo, circular. Demasiado volumen de sangre (hipervolemia) obliga al corazón a trabajar demasiado y llena demasiado el globo. Un volumen de sangre insuficiente (hipovolemia) colapsan el globo y el corazón; da igual si la sangre está diluida o concentrada. La anemia y la policitemia se refieren a la calidad de la sangre; hypo- e hiper-volemia tienen que ver con la cantidad de sangre.

Un bebé anémico puede presentar hipervolemia ó demasiado líquido, y un niño policitémico puede presentar hipovolemia ó deshidratación. Un niño normal que sufre una pérdida fuerte de sangre tendrá un recuento normal y un volumen bajo de sangre (hipovolemia). Tras una hemorragia, el volumen de sangre se restablece con líquido (plasma), y el niño llega a ser anémico (sangre diluida) porque lleva mucho más tiempo recuperar el nivel normal de glóbulos rojos. La anemia infantil temprana es una clara indicación de que el niño sufrió previamente una pérdida significativa de sangre.

Antes de nacer, el cordón y la placenta respiran por el bebé. Los seres humanos y el resto de los mamíferos han desarrollado a lo largo de millones de años un mecanismo muy seguro para cerrar los cordones umbilicales en el momento del parto sin llegar a interrumpir la respiración, asegurando así la supervivencia de sus descendientes. Un accidente natural ocasional como la rotura del cordón roto puede ocurrir raramente, pero es biológicamente imposible que este mecanismo dé a un bebé demasiada o demasiada poca sangre de forma habitual. Las mamíferas que siempre dan a sus descendientes la cantidad equivocada de sangre para sobrevivir llegan a extinguirse en una sola generación.

El método de Erasmus Darwin sobre el pinzamiento tardío es seguro porque la pinza se coloca sobre vasos sanguíneos que el bebé ya ha cerrado de forma fisiológica (por constricción natural) después de haber recibido la cantidad correcta de sangre. La pinza no hace ningún daño porque no hace virtualmente nada. Cerrar el cordón de forma segura en el parto implica cerrar el sistema placentario de protección vital y poner en marcha los sistemas de protección vitales del bebé sin interrupción significativa de los sistemas de supervivencia durante el proceso del cambio.

El suministro de oxígeno y la sangre que lo transporta es crucial para el sustento de la vida. La sangre de color azul contiene poco oxigeno; la sangre roja está saturada de oxígeno. Las células del cerebro mueren rápidamente por falta de oxígeno; no se regeneran, y una carencia de oxígeno que dura alrededor de seis minutos causa daños cerebrales permanentes (6).

Funcionamiento normal del cordón y la placenta después del parto (sin pinzamiento).

Antes del parto, los pulmones están llenos de líquido y a través de ellos fluye muy poca sangre. El bebé recibe el oxígeno de la madre a través de la placenta y del cordón. Este suministro placentario de oxígeno continúa después del nacimiento hasta que los pulmones empiezan a funcionar y obtener oxígeno, es decir, cuando se llenan de aire y toda la sangre de la parte derecha del corazón los está atravesando. Cuando el niño está llorando y tiene un color rosado, los vasos sanguíneos del cordón se cierran por sí mismos. Durante el intervalo entre el nacimiento y el cierre natural tiene lugar una transfusión de sangre desde la placenta para establecer el flujo de sangre a través de los pulmones.De esta forma, el proceso natural protege el cerebro asegurando una fuente continua de oxígeno desde las dos fuentes hasta que la segunda está funcionando correctamente.

La transfusión de sangre placentaria se produce por acción de la gravedad o por las contracciones del útero de la madre, que impulsa la sangre hacia el bebé (7). La transferencia de sangre hacia el niño a través de la vena del cordón puede ocurrir después del cierre de la arteria (ya no hay pulsaciones en el cordón). La transfusión está controlada por los reflejos del recién nacido (estrechamiento de los vasos del cordón), y terminada por ellos cuando el niño ha recibido suficiente sangre (cierre de los vasos del cordón). El cambio de la oxigenación placentaria a la oxigenación pulmonar también implica el cambio de la circulación fetal a la adulta ó de la circulación por un solo lado del corazón (flujo de sangre del cuerpo solamente) a la circulación de los dos lados del corazón (flujo de sangre a través de los pulmones y después a través del cuerpo). La ventilación de los pulmones y la transfusión placentaria efectúan este cambio. Esta es una síntesis muy básica de un proceso muy complejo (8). Todo sucede en unos pocos minutos después del nacimiento, y cuando los latidos del cordón han cesado y el niño está llorando y su color es rosado, el proceso se ha completado.Pinzar el cordón durante el proceso del cambio interrumpe estos sistemas de ayuda vital y puede causar lesiones graves.

Efectos y lesiones del pinzamiento inmediato del cordón (PIC)

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (CAOG) y la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá (SOGC) abogan por el pinzamiento del cordón inmediatamente tras el nacimiento (3, 4), antes de que el bebé haya comenzado a respirar. Esto corta inmediatamente la fuente de oxígeno placentaria, y el recién nacido permanece asfixiado hasta que los pulmones empiezan a funcionar. La sangre, que se hubiera transferido normalmente para establecer la circulación pulmonar del bebé (9) se queda bloqueada en la placenta, y el recién nacido desvía sangre del resto de los órganos para llenar los vasos sanguíneos del pulmón (1). Después del pinzamiento inmediato, el bebé llegado a término tiene generalmente bastante sangre para establecer la función pulmonar y prevenir daños cerebrales obvios, pero a menudo está pálido, débil y lento en reacción. De vez en cuando, algún niño comienza a llorar en cuanto su cabeza ya está fuera, y las contracciones uterinas que lo impulsan hacia fuera lograrán también transferir una cierta cantidad de sangre placentaria antes de que le apliquen la pinza. Sin embargo, el pinzamiento del cordón antes de la primera respiración (9) causa siempre un cierto grado de asfixia y pérdida de volumen sanguíneo:

  • 1. Interrumpe totalmente la fuente placentaria de oxígeno de la placenta antes de que los pulmones comiencen a funcionar.
  • 2. Detiene la transfusión placentaria –la transferencia de un gran volumen de sangre (hasta el 50% del volumen total de sangre) cuyo destino era principalmente el de establecer la circulación a través de los pulmones del bebé para iniciar su funcionamiento.

Parálisis cerebral

Mientras que el PIC es un peligro para todos los recién nacidos, en el caso de recién nacido que nace asfixiado y deprimido como consecuencia de sufrimiento fetal por compresión del cordón (por ejemplo, un cordón tenso alrededor del cuello) (10), el PIC puede resultar fatal (9, 1). Un niño privado de sangre placentaria oxigenada antes de nacer tiene una necesidad extrema de sangre oxigenada después del nacimiento. En tales circunstancias el PIC (11) origina a menudo un bebé hipovolémico y asfixiado, incapaz de empezar a respirar adecuadamente para aliviar la asfixia. El oxigeno de los pulmones no podrá alcanzar el cerebro si el recién nacido no tiene suficiente sangre para circular desde los pulmones al cerebro (12).

El término médico utilizado para la condición que causa la parálisis cerebral (PC) es encefalopatía hipóxica isquémica (EHI). Hipoxia significa falta de oxígeno o el niño no tiene ninguna fuente placentaria de oxígeno; isquemia significa falta de flujo sanguíneo ó la mitad de la sangre del bebé está en la placenta, y encefalopatía significa daño cerebral. La EHI se trata a menudo con transfusión de sangre o expansores de sangre después de que gran parte de la propia sangre oxigenada del bebé se haya desechado junto con la placenta. Además, los bebés con EHI desarrollan generalmente anemia.

Es obvio que la forma correcta de reanimar a un bebé en dificultades es manteniendo el cordón y la placenta en funcionamiento mientras los pulmones se ventilan (1, 9, 12). Si un bebé nace con un nudo en el cordón, ¿qué se hace con el cordón, se afloja o se aprieta? (11). Un recién nacido deprimido por falta de sangre y oxígeno (10) recupera rápidamente el estado normal con una transfusión grande de sangre placentaria oxigenada y es poco probable que desarrolle una EHI (12). La restauración rápida de la oxigenación es crucial en la prevención del daño cerebral en un bebé deprimido, y ese bebé necesita tener suficiente volumen de sangre para transportar oxígeno al cerebro. Si el daño cerebral hipóxico ocurrió antes del parto, la oxigenación y la transfusión placentarias no lo curarán después del nacimiento, pero se evitará una mayor progresión del daño. La transfusión de sangre cuando el bebé ya sufre una EHI no restaurará las células cerebrales muertas. Las transfusiones de sangre realizadas en la UCIN son ejemplos de demasiado poco y demasiado tarde.

El sufrimiento fetal —asfixia intraparto— (13) debido a la compresión del cordón, tal como ocurre en un prolapso de cordón durante el trabajo de parto (el cordón apoyado entre la cabeza y el cérvix) puede evitarse rápidamente aliviando la compresión —elevando la parte emergente (cabeza) o cambiando la posición de la madre. El ritmo cardíaco fetal y el monitor vuelven a normalizarse pronto, y en un parto que requiera una cesárea urgente, posiblemente el bebé no muestre ningún signo de asfixia. El mismo resultado se puede obtener cuando un bebé nace asfixiado con un cordón apretado alrededor del cuello al reducir la presión del cordón desenrrollándolo, permitiendo así que la circulación placentaria reanime al niño (1). La práctica obstétrica estándar actual es pinzar el cordón inmediatamente para obtener un pH del cordón (3, 4), lo que maximiza la asfixia y la hipovolemia y favorece una EHI. La sangre placentaria capaz de salvar la vida se desecha, mientras zonas del cerebro del bebé mueren por falta de oxígeno.

Trastornos de aprendizaje y deficiencia mental

Generalmente los diversos grados de parálisis cerebral y parálisis espástica se hacen evidentes poco después del nacimiento, en los movimientos y reflejos del niño, pero grados menores de daños cerebrales hipóxico-isquémicos pueden mantenerse ocultos durante años (6). La anemia con déficit de hierro en bebés se asocia a trastornos de aprendizaje y problemas de comportamiento hasta el punto de retraso mental cuando estos niños alcanzan la escuela primaria (14). El grado de retraso mental aumenta cuando se trata de niveles más graves de anemia infantil (15).

Al nacer, ningún recién nacido está anémico; la madre suministra la cantidad adecuada de hierro independientemente del hierro que tenga. Cualquier recién nacido que recibe una transfusión placentaria completa en el nacimiento tiene bastante hierro para prevenir la anemia durante el primer año de vida (13). Es, por tanto, razonable concluir que la transfusión placentaria completa prevendrá el retraso mental, los problemas de comportamiento y los trastornos de aprendizaje consecuencia de la anemia infantil.

El recién nacido al que se le pinza el cordón inmediatamente puede faltarle desde un tercio hasta la mitad de su volumen normal de sangre, y será propenso a desarrollar anemia infantil (13); y tal como se mostró previamente, tendrá riesgo de padecer daños cerebrales hipóxico-isquémicos. Mientras que algunos estudios sobre el tratamiento de la anemia en la infancia han demostrado ciertas mejoras del comportamiento, la mayoría de los estudios no muestran ninguna mejora o prevención de la disfunción cerebral después de la corrección de la anemia (16), lo que hace difícil establecer una relación causa-efecto entre la anemia y la disfunción cerebral.

En la EHI y la DC (disfunción cerebral), la anemia se desarrolla DESPUÉS de que el cerebro se haya dañado. La hipovolemia y la hipoxia moderadas durante el nacimiento producirán anemia infantil; pero pueden también causar daños cerebrales de menor importancia sin detectar(6), que provocarán más adelante defectos del comportamiento. La evidencia apunta seriamente hacia una causa común para la anemia infantil y las disfunciones cerebrales de conducta: el pinzamiento inmediato del cordón. Es decir, ambas, la anemia y la disfunción cerebral, son efectos, no una causa y la otra efecto.

En una revisión bibliográfica de 1982 sobre el pinzamiento del cordón, Linderkamp concluyó: "el pinzamiento inmediato puede dar lugar a hipovolemia y anemia. Una transfusión placentaria media parece ser más apropiada para evitar el riesgo de hiperviscosidad y anemia, puesto que la deficiencia de hierro más tarde en la infancia es probablemente menos peligrosa". Y en una revisión similar en 1981, Peltonen indicó: "cerrar la circulación umbilical antes de que tenga lugar la aireación de los pulmones es una medida altamente antifisiológica que, en consecuencia, se debería evitar. Aunque el bebé normal sobrevive sin daño, bajo ciertas condiciones desfavorables las consecuencias pueden ser fatales". Al cabo de pocos años, empezaron a aparecer en la literatura especializada informes sobre estos bebé ilesos, normales, anémicos, que resultaban ser retrasados mentales en la escuela primaria.

Mientras Linderkamp nunca demostró que la hiperviscosidad (hematocrito > 65%) presentara riesgo alguno para el recién nacido, las afirmaciones de Peltonen se basaban en sus observaciones de los tórax de recién nacidos a través de un fluoroscopio, y describió el llenado incompleto de los ventrículos cardíacos (disminución de tamaño del corazón) tras el pinzamiento inmediato. Su uso de la palabra fatal indica que, después del pinzamiento inmediato, él presenció un fallo cardíaco que no se recuperó. Aconoseja categóricamente evitar este procedimiento (sin excepciones) enfatizando que el niño normal tampoco está libre de riesgo. No aconsejó repetir su experimento; el CAOG y la SOGC (3, 4) sí lo recomiendan. Una parada cardíaca o un rendimiento cardíaco inadecuado durante unos pocos minutos producirán daños cerebrales permanentes.

El pinzamiento inmediato del cordón se identifica claramente como causa de lesiones neurológicas (cerebro) en el recién nacido, que abarcan desde la muerte neonatal con parálisis cerebral hasta retraso mental y desórdenes de comportamiento.
El pinzamiento inmediato del cordón ha llegado a ser cada vez más común en la práctica obstétrica en los últimos 20 años; hoy, los índices de trastornos del comportamiento (como el TDA —Trastorno por Déficit de Atención— o el THDA —Trastorno de Déficit de Atención por Hiperactividad—) y trastornos de desarrollo (como el Autismo o el Síndrome de Asperger) siguen aumentando y es frecuente observarlos en la escuela.

Síndrome de dificultad respiratoria

El bebé prematuro es mucho más vulnerable a una lesión producida por el pinzamiento inmediato del cordón que el niño robusto nacido a término. El cerebro está en un estado temprano de desarrollo y los tejidos en crecimiento activo se dañan más fácilmente por la falta de oxígeno y sangre. El problema más común del bebé prematuro y una causa principal de la muerte neonatal es el síndrome de dificultad respiratoria (SDR), causado por volumen insuficiente de sangre (hipovolemia) (13, 9) debido al pinzamiento inmediato del cordón y poco flujo sanguíneo a través de los pulmones. La exudación por supuración (EPS) es el diagnóstico para el SDR; bajo el microscopio, la EPS del «shock pulmonar» —SDR— en pacientes adultos y geriátricos aparece igual que la EPS de los recién nacidos.

  • El pinzamiento inmediato del cordón en los potros recién nacidos puede causar SDR y EPS, y se han producido lesiones pulmonares similares en perritos y conejos recién nacidos retirando cierto volumen de sangre después del parto (17).
  • Landau pudo prevenir totalmente el SDR y la EPS en recién nacidos suspendiendo la placenta y el cordón como un I.V. para realizar una transfusión placentaria completa (18).
  • Kinmond previno virtualmente el SDR en prematuros al realizar una transfusión placentaria parcial. Ninguno de estos bebés necesitaron transfusiones de sangre en la UCIN (2).

La respiración retractiva, que se observa en las etapas iniciales del SDR, es un esfuerzo reflejo por llevar la sangre al interior del tórax. En adultos con shock terminal hipovolémico, parecen jadeos por falta de aire. Los recién nacidos con volúmenes óptimos de sangre por transfusión placentaria no presentan respiración retractiva. Durante años, ha existido una abundante y abrumadora evidencia de que el SDR neonatal está causado por la interrupción de la transfusión placentaria a causa del pinzamiento del cordón. Sin embargo, para la profesión médica la causa del SDR neonatal sigue siendo un misterio. Permitiendo que cada recién nacido reciba una transfusión placentaria normal, no aparecen ni SDR yatrogénico ni hipoxia ni daños cerebrales, de lo que se deduce que estos trastornos deberían ser totalmente prevenibles.

George M. Morley, M.B., Ch.B., FACOG
www.cordclamping.com

Extracto del artículo: "How the Cord Clamp Injures Your Baby’s Brain"
Texto completo en: http://www.cordclamping.com/braindamage.htm
El Dr. Morley se graduó en la Facultad de Medicina de la Universidad de Edimburgo en 1957, terminó su residencia como ginecólogo en 1962. Ha ejercido Ginecología y Obstetricia hasta su jubilación en 1999. Es miembro del American College of Obstetrics and Gynecology.  Críticas o comentarios a este artículo pueden ser enviados a morley@cordclamping.com, y recibirán respuesta del autor.

 

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